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Belgique.

Les clubs thérapeutiques

Freek Dhooghe

Psychologue, Coordinateur thérapeutique à « la traversière » de Nivelles.

Je vous propose de faire une introduction sur cette notion du club thérapeutique. Nous pourrons prendre après un peu de temps pour échanger à partir de cette notion. Commençons par le plus facile : ce qu’un club thérapeutique n’est pas. Ce n’est pas un club de vacances, ce n'est pas un club de loisirs.

Qu'est-ce qu'un club thérapeutique ?

Ce n’est pas un modèle, ce n’est pas un truc qu’on peut copier-coller. Ce n’est pas une boîte qu’on installe et puis on dit, ça y est. Ce club thérapeutique est basé sur plusieurs principes, et introduit un processus, un mouvement qui peut s’installer, un outil qui doit s’inscrire dans une réflexion et une pratique continue. C’est un outil qui doit tenir compte du lieu précis, des gens concrets, d’un collectif à construire et reconstruire d’une façon permanente.

L’image qu’on peut utiliser est la suivante : ce n’est pas un distributeur de coca, mais un bar où l'on boit du coca et où l’on se rencontre. Et il y a des jours où la rencontre est fructueuse et des jours où la rencontre ne l'est pas. En tout cas, la possibilité de la rencontre est créée.

Les postulats des clubs thérapeutiques ?

Un des principes est le constat que les malades ne sont pas que malades. Il est intéressant de créer des possibilités afin que les malades puissent avoir une influence sur leur lieu d’hospitalisation ou leur quotidien. Ceci offre un effet de responsabilisation, en espérant que ça a un effet sur leur mieux-être, la pathologie. Il ne faut pas oublier que, si nous pouvons observer des symptômes qui sont liés à la maladie, il y a aussi des symptômes qui sont induits par le lieu, l’établissement. Par exemple, la passivité. La vie quotidienne, même si l'on a tendance à ne pas trop en parler, est d’une importance majeure, parce qu’elle est la toile de fond. On pourrait dire qu’elle a une influence majeure sur l’ambiance. L’ambiance est ce qui est déjà là. Insaisissable, mais primordial ! Elle sous-tend de l’ensemble des échanges entre les gens, un peu comme une musique de fond. Elle a des effets majeurs sur tout ce qui est du côté de l’humeur.

Alors vient un deuxième principe : la question de l’accueil est primordiale et permanente. Il faut rester vigilant et disponible, ce n’est pas seulement le travail d’une personne, mais l’ensemble d’un service, même les patients entre eux. Le club thérapeutique permet de travailler cette dimension.

En même temps, je trouve important d’éviter d’être dans une position de bon vouloir, de patronage. Quand nous mettons en place la possibilité que les patients puissent avoir une influence sur leur milieu, cela doit pouvoir s’organiser d’une façon structurelle. C’est dans ce sens qu’il faut une instance reconnue comme c’est le cas en France. Mais cette reconnaissance semble plus délicate dans nos institutions en Belgique. Seulement quand on peut sortir du bon vouloir, nous pouvons définir des responsabilités claires et partagées. Tantôt, je vous expliquerai comment les clubs thérapeutiques sont organisés en France.

Ici vient la question institutionnelle. Comment créer un espace qui permet un travail thérapeutique, pas trop pris dans l’aliénation ? Si un club thérapeutique existe dans un établissement, il aura un effet de recul, de tiers, d’ouverture. Ceci a un effet sur l’ambiance, la capacité d’accueil, un effet sur les travailleurs et les patients. Dans une organisation où l’efficacité règne, nous pouvons par boutade dire qu’il n’y a que peu de recul, les gens sont pris par la technocratie. Il y a peu d’espace pour une parole ou position plus libre, parce qu'il y a peu de place pour un « non » ou un « pas tout de suite ». Peu d’espace de jeu, peu d’espace psychique. L’opposition peut très vite être vécue comme attaque, mise en difficulté, ce qui engendre le fonctionnement avec le bouc-émissaire, qui sera un jour expulsé pour régler le problème. Mais l’être humain est problématique, accueillir la folie c'est donner de la place à une problématique. Pour créer un espace thérapeutique, il faut pouvoir jouer un peu. Se mettre en question, se mettre en attente, sans se mettre en danger. Le club thérapeutique permet cet espace. Il permet la mise en conflit, la problématisation tout en respectant l’établissement et les personnes individuellement.

La question du ludique elle me semble très importante. Avec l’aide d’un club thérapeutique, nous pouvons lancer plus facilement cette dimension de la rêverie, du partage de quelque chose qui pourrait se réaliser. Philippe Bichon a développé la notion de la fonction « du-club », en 1 mot, pour essayer de faire apparaître l’essentiel du club thérapeutique comme nous voulons le développer ici. Un petit groupe qui se réunit pour faire quelque chose. Ce moment de rencontre où l'on se dit « ah oui ! Nous avons envie de faire… » Un peu de rêverie et puis la suite : « Qui s’occupe de l’argent ? » « Qui préside notre petite réunion », « qui prend note »… Mais comment organiser cela d’une façon régulière, comment garder ouvert cette possibilité de l’émergence de quelque chose au plus proche du paysage des patients ?

Le club thérapeutique est une structure collective qui met en route des échanges, à plusieurs niveaux, autant que de la parole, que d’objets, entre ateliers, entre personnes, avec l’extérieur. C’est le club thérapeutique qui gère les ateliers et activités au niveau de l’organisation et le financement. Il y a alors aussi régulièrement des réunions d’organisation entre patients et travailleurs. Ces échanges sont d’autant de possibilités de créer du lien. Via le club thérapeutique, du lien est créé entre les soignants et les soignés. Mais, le club crée d'autres liens, des liens entre les ateliers, entre les soignés... Il s’agit d’entretenir un processus « thérapeutique permanent », en impliquant les patients dans de vraies décisions, en tout cas des décisions qui ont des effets sur leur lieu de vie. Et aussi la vie des travailleurs. Dans ce sens, le club doit être une vraie société, et pas un atelier d'ergothérapie, avec une ouverture à la maladie mentale. Pour cela, il faut permettre de vraies décisions, et aussi de l’argent, des échanges qui comptent. Un club thérapeutique n’est pas un « club méditerranée ». Il n’est pas un passe-temps, ou pour le bien-être des patients, ce n’est pas dans le sens du loisir, même si la notion du plaisir peut être présente. La notion de la responsabilité y est présente, l’engagement pratique, du sérieux, aussi de responsabilité civile. Cet outil a cette particularité de pouvoir s’articuler avec la notion de narcissisme originaire, c'est-à-dire une structure psychique collective. Et dans ce sens, garde aussi cette particularité de la rêverie, de ce qui pourrait se faire, autour d’un café, on refait parfois le monde.

Sur le plan structural, j’ai envie de relever la chose suivante : une institution a tendance à se développer suivant l’axe : eux et nous, les travailleurs et les patients, comme s’il y a deux groupes. J’ai entendu par exemple récemment que dans un hôpital, il est mal vu de fumer sa cigarette avec les patients. Est-ce que chez vous, vous permettez de discuter ensemble avec les patients sur les règles de vie, et vous seriez prêt à les changer ? Est-ce que vous êtes dans une position de pouvoir les changer s’ils viennent avec de bons arguments ? Sur le plan structural, le club introduit du tiers en faisant exister des zones où il y a du « nous » travailleurs et patients ensembles, et ceci permet des découpages plus complexes. Faire exister un club est introduire d’une façon structurale, c'est-à-dire d’une façon reconnue et inscrite, aussi envers l’extérieur, un lieu qui décale la toute-puissance étatique, une hiérarchie verticale sans détour.

L’établissement qui accepte un club thérapeutique accepte de ne pas être tout. Il y a une dimension qui est de l’ordre symbolique dans le sens lacanien, la case vide qui permet de faire circuler les pièces du puzzle. Un établissement qui accepte un club thérapeutique est prêt à laisser un espace qu’il ne contrôle pas directement, à laisser tomber du pouvoir. En acceptant que ce club puisse créer des contrats avec l’extérieur, il donne une ouverture sur l’extérieur encore plus importante. Le club permet de dépasser le binôme « patient-travailleur ». Il met l’accent sur un « nous ». Un « nous » commun articulant la singularité de chacun, ça nous approche du collectif, et l’existence d’un lieu.

Histoire des clubs thérapeutiques en France.

L’apparition de cette notion de Club en France est la résultante de plusieurs courants :

  • Le courant de Freud et de la psychanalyse.
  • Le travail d’Hermann Simon à Gütersloh, après la Première Guerre mondiale, soulignant l’intérêt de proposer aux patients hospitalisés une vie collective active, capable de lutter sans arrêt contre ce qu’il désigne comme les trois maux majeurs, qui sévissent à l’Hôpital, qui sont l’inaction, l’ambiance néfaste et le préjugé d’irresponsabilité jeté sur le malade.
  • Les psychothérapies de groupe aux États-Unis à partir de 1930.
  • Les activités extrahospitalières en Angleterre à la Tavistock Clinic, s’inspirant de Kurt Levin.
  • L'« occupationnal thérapy » ou « clubs sociothérapiques » créés en Angleterre sous l’impulsion de Bierer, l’importance prise par les méthodes dites actives dans le champ de la pédagogie avec Makarenko, Montessori.
  • Le mouvement Freinet et les mouvements de jeunesse comme le scoutisme et le mouvement des Auberges de jeunesse.

À Saint-Alban, l’hôpital où travaillait Dr Tosquelles, dans les années 1940, ils ont créé le Club Paul Bavet à l’intérieur de l’hôpital. Un organisme collectif dans lequel participaient le personnel et les malades hospitalisés, afin de changer l’ambiance :

 

  • Création d’une salle commune, avec un bar,
  • vente type cafeteria,
  • transformation de la « salle commune ,
  • salle de réunions,
  • de théâtre, etc.
  • Organisation des sorties,
  • participation à tous les ateliers d’ergothérapie.

En France, cela s’appelle une association loi 1901, c’est ce que nous appelons une ASBL, reconnu officiellement pour pouvoir gérer l’argent, vendre des objets, recevoir des dons. Le club « Paul Bavet » s’est assez vite associé avec la « Société d’Hygiène Mentale du Centre » qui regroupait des activités dites « d’hygiène mentale ».

Ce n’est que vers 1952 que la Fédération des sociétés de Croix-Marine a commencé à exister. « La Croix Bleu-Marine devenue par simplification Croix-Marine a été choisie par ses fondateurs en référence à la Croix-Rouge pour faire signe de souffrance psychique. »

La Fédération de Croix-Marine est un mouvement national d'Associations et d'Établissements engagés dans des actions en faveur des personnes souffrant de troubles psychiques. En mobilisant les ressources de la communauté et avec les professionnels concernés, elle constitue une force de propositions et favorise les innovations en prévention, soin, réadaptation, réinsertion et réhabilitation.

En juillet 1953 à Pau, Tosquelles a proposé la création à l’intérieur des hôpitaux, d’un Comité Hospitalier. C’était donner la possibilité d’articulation et de gestion du club avec l’établissement et avec les problèmes extérieurs de reclassement.

Un club thérapeutique est donc une structure associative rendue possible par l’arrêté et la circulaire de février 1958.

L’arrêté du 4 février 1958 est relatif à l’organisation du travail thérapeutique dans les Hôpitaux psychiatriques.

Il précise d’une part que le Médecin-chef a seul, qualité pour décider la mise au travail d’un malade hospitalisé. Il est chargé de s’assurer des conditions générales de ce travail, en détermine pour chaque malade la durée journalière.

À la différence des mesures appliquées précédemment, le travail des malades n‘appartient plus à l’établissement. Les excédents de recettes vont devoir alimenter un fonds de solidarité, également constitué par une dotation inscrite au budget et financer des dépenses faites dans l’intérêt collectif d’un groupe de malades.

La circulaire du 4 février 1958 concerne principalement les travaux effectués dans les ateliers dits médicaux (distincts des travaux effectués dans les différents services généraux de l’établissement). L’association est présentée comme un organisme plus souple auquel on peut avoir recours pour la prospection des marchés extérieurs et la recherche de débouchés aux objets fabriqués pour tenir le rôle de l’employeur pour le travail à façon pour gérer le fonds de solidarité pour jouer « un rôle dans l’organisation de la vie sociale dans le service ou l’établissement en se chargeant de l’organisation de manifestations diverses telles que sorties collectives, kermesses, compétitions sportives, etc. »

Dans tous les cas, dit le texte, que cette association se constitue comme « Amicale des malades ou anciens malades », Société de Patronage ou association filiale des Sociétés de Croix Marine, elle doit passer une convention avec l’établissement, fixant précisément les attributions de l’association et la répartition des tâches entre celle-ci et l’établissement.

Cette association est au départ composée de soignants et autant que possible de personnes extérieures au monde des soins. Elle constitue un Comité Hospitalier qui passe une convention avec l’établissement où il est implanté. Cette convention prévoit la mise à disposition du personnel pour le fonctionnement de l’association, des locaux attribués et les charges qui éventuellement incomberont à l’association. Le Comité crée en son sein un club thérapeutique, dont l’un des objectifs essentiels est de responsabiliser les malades dans l’organisation de la vie quotidienne du service, des loisirs, des ateliers...

Une convention est signée entre l’établissement et l’association. Elle précise les modalités de mise à disposition par l’établissement d’équipements, de moyens matériels et financiers et les conditions de leur utilisation par l’association. Elle indique les conditions dans lesquelles le personnel hospitalier peut contribuer au fonctionnement et aux activités de l’association. (CF convention entre la clinique et le comité hospitalier de la Borde en PDF).

Il est composé de soignants et de patients, voire de patients seuls. Les soignants sont là en tant que conseillers. Un président, un secrétaire et un trésorier sont élus. Une assemblée générale a lieu chaque semaine. C'est le moment où les membres peuvent débattre et prendre des décisions concernant les orientations du club.

L’objectif immédiat est d’organiser la vie quotidienne en assumant la responsabilité des achats et des dépenses de chaque atelier (cafétéria, atelier créatif, journal…). Ces lieux où l’argent est gagné autorisent des activités qui en dépensent (sortie, repas…).

Les objectifs sous-jacents sont de proposer une « tablature institutionnelle d’espaces et de temps » possiblement utilisables par le patient, de vivifier l’ambiance dans laquelle se passent les soins en limitant les attitudes de dépendance vis-à-vis des soignants. En effet, cette stratégie permet d’introduire de la différence entre les moments de la journée et amène le patient à choisir, aller ou ne pas aller au club. Le négatif est à prendre en compte. Les dysfonctionnements ont un effet thérapeutique. D’autre part, responsabiliser le patient dans le but de soigner l’hôpital en luttant concrètement contre les mécanismes d’aliénation. Un club soigne l’ambiance et l’hôpital lui-même. La cogestion des patients et du personnel transforme radicalement la relation entre les soignés et les soignants.

Défini comme des systèmes relationnels, il a une fonction de resocialisation. Quitter un temps son statut de malade pour jouer sur une autre scène.

Ces objectifs sous-jacents sont fondés sur les relations complémentaires directes et indirectes. C’est-à-dire la situation où quelqu’un rentre en relation avec un autre, via un objet institutionnel ou une fonction institutionnelle. Par exemple, un psychotique parle à son voisin de chambre après lui avoir servi un café à la cafétéria du club thérapeutique. On se sert des objets pour faire du lien. « Achetez des chaises pour parler sinon ça ne sert à rien » (Oury)

En Belgique

À La Traversière nous avons un club thérapeutique, mais pas dans le sens officiel comme en France. L’établissement accepte une association à l’intérieur qui gère l’argent des ateliers et des activités, et qui décide elle-même de la distribution des budgets. À l’intérieur, ce club est reconnu par l’ASBL. À l’extérieur, il existe cette reconnaissance indirecte par l’Interclub, mouvement qui existe depuis dix ans, et qui regroupe des initiatives d’autres clubs thérapeutiques de ce type en Belgique.

Nous sommes une dizaine de clubs thérapeutiques. Nous avons aussi parmi les résidents dans notre communauté thérapeutique, et au centre du jour un président, un trésorier et un secrétaire, soutenu par les membres de l’équipe. Ces gens sont élus dans leur fonction une fois par an. La fonction présidentielle permet des détours, mais garde la pertinence. La fonction du secrétaire garantit la fonction du lien, la mémoire et l’inscription des décisions. La fonction de trésorerie s’occupe de l’argent et le retour des tickets, nécessaire pour l’établissement. Les ateliers et activités doivent venir parler de leurs dépenses au trésorier. Tout ce fonctionnement crée du sens. (Ex accueil des nouveaux)

Il est important de ne pas oublier qu’en France ils ont créé l’Association culturelle, une association de loi 1901 qui s’occupe de la formation permanente, des stages, de la bibliothèque, des groupes de travail. Ceci est nécessaire pour rester attentif à l’esprit dans lequel le club thérapeutique fonctionne.


Freek Dhooghe,
Psychologue,
Coordinateur thérapeutique à « la traversière » de Nivelles.




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